足立区新田にある石川内科クリニック。内科、消化器内科、呼吸器内科、循環器内科、糖尿病内科、アレルギー科

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インフルエンザ予診票
 

注意事項をよくお読みになり、2枚目の予診票のみ印刷してください。白黒で構いません。
お近くの方は直前に体温を測定し、記入したものをお持ちください。
院内にもご用意しておりますが、ご準備ができた方から受付となりますのでご了承ください。

インフルエンザ予診票
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