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インフルエンザ予診票
注意事項をよくお読みになり、2枚目の予診票のみ印刷してください。白黒で構いません。
お近くの方は直前に体温を測定し、記入したものをお持ちください。
院内にもご用意しておりますが、ご準備ができた方から受付となりますのでご了承ください。
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お持ちでない方はこちらから入手できます。